在疾病面前人人平等，就算是特殊人群，也可能患上银屑病，就比如妊娠妇女、儿童、伴乙型肝炎患者及伴结核的银屑病患者等。作为特殊人群，就需要制定特殊的治疗方案，提高疗效，减少不良反应，为患者争取最大获益。

接下来，就分别说说不同特殊人群的具体治疗方案。

一、儿童银屑病的个性化治疗方案

临床上对于儿童银屑病的治疗，要同时考虑到儿童的年龄、性别、病因、皮损部位，以及患儿的依从性和心理发育特点等，主要有4种治疗方式。

1、局部治疗：激素是首选的治疗药物，激素具有很强的抗炎和抗增殖作用，用药后显著的减缓瘙痒和鳞屑等病症，但长时间使用会导致皮肤萎缩，毛细血管扩张，引起痤疮等不良反应。

因此，激素的使用应该联合其他非激素类药物或者间歇性使用。

其他非激素类药物包括维生素D类似物和外用钙调神经磷酸酶抑制剂。

其中维生素D类似物包括骨化三醇、他卡西醇等，这类药物安全有效、耐受性良好，适用于轻中度斑块状银屑病患儿。

但不良反应主要是瘙痒和局部刺激等，故应避免在颜面部、生殖器和褶皱部位使用。

外用钙调神经磷酸酶抑制剂主要有他克莫司软膏和吡美莫司乳膏，特别适用于面部、腹股沟等部位。

2、光疗：对于局部用药治疗无效的年龄稍大的银屑病患儿，光疗是一种安全有效的方法，特别适用于皮损面积占体表15％～20％以上的中重度银屑病以及局限性掌跖脓疱性银屑病患儿。

3、系统治疗：对于严重斑块状、脓疱性以及红皮病性银屑病，局部治疗效果不佳，可以配合口服维A酸类药物。

但长期应用会引起骨骺提前闭合和韧带骨化，部分患儿三酰甘油和肝酶会升高。

因此，患儿在用药期间应监测血常规、肝肾功能和血脂，用药＞1年的患儿还需行长骨和脊柱的X线检查。

另外，还可以根据情况服用甲氨蝶呤和环孢素等免疫抑制剂。

4、生物制剂治疗：用于儿童银屑病的生物制剂主要有依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗等，其中依那西普有着良好的安全性和耐受性，在治疗儿童中重度斑块状银屑病耐受性及疗效良好。

二、妊娠期银屑病的个性化治疗方案

妊娠期间银屑病患者病情会有变化，银屑病会影响妊娠结局，症状严重的银屑病孕妇，其低体重儿娩出率明显高于健康者，所以需要在孕期积极进行治疗，治疗方法也有4种。

1、局部治疗：润肤剂与保湿剂作为简单安全的外用药，因其不良反应少，故推荐为妊娠期银屑病患者的常用一线药物。

局部外用糖皮质激素(激素)是美国食品药品管理局(FDA)分类中的C类孕妇用药，可以遵医嘱适当应用。

但外用强效激素会增加胎儿低出生体重的风险。因此，妊娠妇女应避免外用大剂量强效激素。

2、光疗：窄谱中波紫外线(NB—UVB)通常认为是有效的方法之一。

但有学者认为高累积剂量的NB～UVB会引起叶酸降解，降低银屑病患者的血清叶酸浓度。

而妊娠患者叶酸缺乏会增加胎儿神经管缺陷的风险，故在光疗期间应补充叶酸并定期检测其浓度。

3、系统治疗：目前妊娠妇女使用环孢素治疗银屑病的临床资料较少，大部分来自移植术后接受免疫抑制治疗的患者。

孕期使用环孢素不会增加胎儿畸形、早产及低体重儿的风险，但可能会增加早熟的发生率。因此，妊娠银屑病患者孕期系统应用环孢素的安全性尚待更多临床试验。

4、生物制剂治疗：作为治疗银屑病的新型药物，肿瘤坏死因子(TNF)仅拮抗剂中益赛普和英夫利西单抗等在FDA分类中属于B类孕妇用药。

有研究表明，在妊娠前3个月接受过TNF-α拮抗剂治疗的孕妇与未接受其治疗的孕妇相比，重大出生缺陷、早产的概率升高，婴儿出生体重明显降低。

目前对TNF-α拮抗剂在妊娠妇女中应用安全性的研究相对局限，故不建议在银屑病患者妊娠期内使用TNF-α拮抗剂。

三、老年银屑病的个性化治疗方案

老年银屑病的治疗，需要综合考虑疾病史、用药史和治疗方案的安全性等问题，同时应结合其经济能力和治疗预期，评估治疗依从性，制定个体化、安全和有效的治疗方案，改善症状，提高生活质量。

1、局部治疗：局部外用药治疗是目前老年银屑病治疗的一线选择，尤其是局限性皮损的患者。

但在老年银屑病患者中，外用糖皮质激素容易导致如皮肤萎缩、紫癜和继发性皮肤感染等局部并发症，长期使用则可能引起全身性不良反应，如糖尿、高钙血症和骨质疏松等。

因此，在老年患者中应谨慎使用中效及强效糖皮质激素，可选择间歇性外用糖皮质激素合并其他药物维持治疗。

卡泊三醇倍他米松复方软膏可有效控制寻常型银屑病，在老年患者中耐受性和用药依从性均较好。

2、光疗：在外用药物效果不佳且老年银屑病患者无法耐受全身性用药的情况下，可建议光疗。

光疗前，应确保老年患者能够依从每周2~3次来院治疗的频次，需评估患者能否在治疗过程中独立或借助器具维持站立平衡的能力。

长波紫外线联合补骨脂素(PUVA)也可缓解老年银屑病，但由于老年人中经肝脏的补骨脂素代谢减缓，增加了与其他如苯妥英钠等药物

发生相互作用的风险。考虑光疗后可能引起老年患者皮肤光损伤、光化性角化病以及皮肤癌的发病风险增加，应避免在有皮肤癌前病变或者皮肤癌病史、既往光疗频次过多及光敏药物用药史的老年患者中进行光疗治疗银屑病。

3、系统治疗：甲氨蝶呤是治疗银屑病的有效传统药物之一，通常用于中重度银屑病。

在老年患者中该药物已被证实可有效控制银屑病，并且小剂量可有效缓解病情，考虑到老年人药物代谢和清除能力减退，也建议在老年患者的初始和维持治疗方案使用较低剂量甲氨蝶呤。

但是由于甲氨蝶呤大部分经肾脏代谢，因此肾功能受损或者同时服用降低肾脏清除效率药物的老年患者不建议使用。

4、生物制剂治疗：同年轻患者相比，在老年银屑病患者中生物制剂的安全性及疗效并无明显差异，并且生物制剂较少与其他药物发生药物相互作用，对于需要多药治疗的老年银屑病患者来说，生物制剂可作为治疗优选，但老年患者可能更容易发生严重不良反应。

参考文献

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